قیمت انسولین قلمی با بیمه و تخلف داروخانه
قیمت انسولین قلمی با پوشش بیمه ثابت مانده است.
انسولین‌های قلمی تحت پوشش بیمه پایه قرار دارند، ولی جهت دریافت دارو با پوشش بیمه لازم است علاوه بر نشان دار شدن فرد مبتلا به دیابت، پرونده ای در دفاتر اسناد پزشکی بیمه پایه به صورت حضوری تشکیل شده و سهمیه دریافتی به تایید سازمان های بیمه گر برسد. این در حالی است که مبلغ بیمه‌ای کمتر از قیمت واقعی این انسولین‌ها است. پیش‌تر، این مابه‌التفاوت را بیماران پرداخت می‌کردند که با عنوان «مبلغ خارج از تعهد بیمه» در فیش داروخانه قید می‌شد. اکنون این مبلغ تحت عنوان «سهم صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج» پرداخت می‌شود. لازم به ذکر است با مراجعه حضوری به دفاتر اسناد پزشکی سازمان های بیمه گر و تشکیل پرونده، نشان دیابت نوع یک و یا نوع دو با نیاز به مصرف انسولین در سامانه های مربوطه درج می گردد.
تشکیل پرونده برای دریافت انسولین قلمی با بیمه
برای دریافت انسولین قلمی تحت پوشش بیمه، کلیه بیمارانی که برای اولین بار نیاز به انسولین دارند باید با مراجعه حضوری و ارائه مدارک لازم اقدام به تشکیل پرونده در سازمان بیمه‌گر نمایند. افرادی که سابقه دریافت انسولین قلمی دارند، طبق سقف تعیین‌شده بیمه پایه انسولین دریافت می‌کنند. اگر پزشک معالج نیاز به انسولین بیشتر از سقف تعیین‌شده تشخیص دهد، باید با ارائه نامه پزشک و مدارک جدید به سازمان بیمه‌گر مراجعه شود.
مدارک موردنیاز برای تشکیل پرونده:
- کارت ملی(فرد مبتلا به دیابت و در صورتیکه کودک است، کارت ملی سرپرست تحت تکلف نیز لازم است.)
- آزمایش‌های قند ناشتا (FBS)، و قند سه‌ماهه (HbA1c)
- نامه پزشک متخصص غدد با ذکر تعداد و مقدار انسولین تزریقی
برای ثبت یا تغییر نوع/سهمیه انسولین، با مدارک فوق به دفتر اسناد پزشکی سازمان بیمه‌گر مراجعه کنید.
مراحل دریافت انسولین قلمی پس از ثبت سهمیه بیمه
- دریافت نسخه الکترونیک از پزشک.
- مراجعه به داروخانه‌های طرف قرارداد بیمه.
- رعایت موعد مقرر برای دریافت سهمیه.
توجه داشته باشید که برای دریافت نسخه جدید، باید به موعد مقرر دریافت سهمیه تحت پوشش توجه نمایید چراکه در صورت مراجعه زودتر از زمان مقرر (مثلاً برای دریافت ۲ نسخه بافاصله زمانی کم) و یا خرید انسولین بیشتر از مقدار ثبت‌شده در پرونده شما، داروخانه اقدام به فروش انسولین خارج از تعهد بیمه و باقیمت آزاد خواهد کرد.
نحوه ثبت شکایت از تخلفات داروخانه در فروش انسولین قلمی
در برخی موارد، داروخانه‌ها به‌رغم شرایط بیمه‌ای بیمار، اقدام به فروش انسولین قلمی به‌صورت آزاد می‌کنند که هزینه اضافی به بیمار تحمیل می‌شود.
مراحل ثبت شکایت:
- دریافت رسید هزینه پرداخت‌شده در داروخانه.
- ثبت شکایت در سامانه ۱۹۰ و گزارش تخلف.
توجه: این سامانه شبانه‌روزی فعال است و پیگیری تخلفات انجام می‌شود.
برای پیشگیری از مشکلات، پیش از مراجعه به داروخانه سهمیه ثبت‌شده انسولین خود را در سامانه بیماری‌های خاص بررسی کنید: مشاهده پرونده سهمیه انسولین.
این محتوا برای افزایش آگاهی افراد مبتلا به دیابت در مورد قیمت انسولین قلمی با بیمه و نحوه برخورد با تخلفات داروخانه‌ها تهیه شده است. با رعایت این نکات، می‌توانید از حقوق خود بهره‌مند شوید و از پرداخت هزینه‌های اضافی جلوگیری کنید.
سوالات متداول
پس از تشکیل پرونده و نشان دار شدن فرد مبتلا، درصدی از از هزینه انسولین توسط بیمه پایه و درصدی نیز توسط صندوق صعب العلاج تامین می شود.
با توجه به بیمه پایه خود می توانید به دفاتر اسناد پزشکی مراجعه نمایید. در صورتیکه بیمه پایه تامین اجتماعی دارید می توانید به سایت، http://darman.tamin.ir مراجعه نمایید . پس از انتخاب منوی درخواست (صعب العلاج) اطلاعات لازم و مدارک لازم شامل، تصویر کارت ملی، تصویر گواهی پزشک با ذکر نام بیماری، آخرین گزارش آزمایش خون شامل قند نشاتا و HbA1C را بارگزاری نمایید. حتما شماره پیگیری را نزد خود نگه دارید.
برای بیمه سلامت هم پزشک متخصص با مراجعه به سامانه نسخه نویسی بیمه سلامت می تواند فرد مبتلا را نشان دار نماید.
می توان با مراجعه حضوری به دفاتر اسناد پزشکی سازمان بیمه‌گر و ارائه مدارک اقدام به تشکیل پرونده نمود.
نامه پزشک معالج مبنی بر تعداد و مقدار انسولین تزریقی بیمار ، آخرین آزمایش خون(قند خون ناشتا، قند سه‌ماهه (HbA1c))، کارت شناسایی شخص مبتلا (در صورتیکه سن فرد مبتلا زیر ۱۸ سال است، مدارک شناسایی سرپرست نیز الزامی است)
افراد مبتلابه دیابت نوع یک و یا نوع دو با مصرف انسولین، در صورتیکه انسولین مصرفی خود را با پوشش بیمه خریداری می‌نموده اند، نیاز به مراجعه مجدد جهت نشان‌دار شدن ندارند.
مجددا با مراجعه حضوری و ارائه مدارک جدید(نسخه جدید پزشک) به دفاتر اسناد پزشکی سازمان بیمه‌گر تغییر سهمیه در پرونده درج می شود.
با توجه به اینکه سهمیه ماهانه هر فرد تنها در بازه زمانی آن ماه قابل دریافت است، می توانید موضوع تکرار نسخه را با پزشک معالج مطرح نمایید. این موضوع با در نظر گرفتن بیمه پایه قابل بررسی است. برای بیمه های مسلح، تامین اجتماعی و سلامت امکان نوشتن نسخه در سامانه نسخه نویسی همان سازمان بیمه تا دو یا سه ماه آینده با تعیین تاریخ توسط پزشک معالج فراهم شده است.
